ANEXO II I FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO (Deverá ser preenchido através do formulário eletrônico disponibilizado no endereço: https://forms.gle/GoMVZU2J8uWNbDN47 ). 1. DADOS DO PROPONENTE 1.1 - NOME DO PROJETO 1.2 - NOME DO PROPONENTE 1.3 - Selecione a categoria do edital que deseja concorrer, conforme anexo I (Marque apenas uma opção) Produção de obra audiovisual de curta -metragem (Art. 6º inciso I) Produção de videoclipe (Art. 6º inciso I) Cinema Itinerante (Art. 6º inciso II) Cinema de Rua (Art. 6º inciso II) Capacitação e formação (Art. 6º inciso III) 1.4 ? Informe a qualificação do proponente PESSOA FÍSICA COLETIVO SEM CNPJ REPRESENTADO POR PESSOA FÍSICA PESSOA JURÍDICA SEM FINS LUCRATIVOS (entidades, associações, etc.) PESSOA JURÍDICA COM FINS LUCRATIVOS (MEI, Individual, Ltda, etc.) 2. DADOS DO PROPONENTE 2. 1 - PARA PESSOA FÍSICA Nome Completo: Nome artístico/social (se houver): CPF: RG: Data de nascimento: E-mail: Telefone: Endereço completo: 2. 2 GÊNERO ( ) Mulher cisgênero ( ) Homem cisgênero ( ) Mulher Transgênero ( ) Homem Transgênero ( ) Pessoa Não Binária ( ) Não informar 2.3 RAÇA, COR OU ETNIA: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Indígena ( ) Amarela 2.4 VOCÊ É UMA PESSOA COM DEFICIÊNCIA - PCD? ( ) SIM ( ) NÃO 2.5 CASO TENHA MARCADO "SIM", QUAL TIPO DE DEFICIÊNCIA? ( ) Auditiva ( ) Física ( ) Intelectual ( ) Múltipla ( ) Visual 2.6 QUAL A SUA PRINCIPAL FUNÇÃO/PROFISSÃO NO CAMPO ARTÍSTICO E CULTURAL? ( ) Artista, Artesão(a), Brincante, Criador(a) e afins. ( ) Instrutor(a), oficineiro(a), educador(a) artístico(a) -cultural e afins. ( ) Curador(a), Programador(a) e afins. ( ) Produtor(a) ( ) Gestor(a) ( ) Técnico(a) ( ) Consultor(a), Pesquisador(a) e afins. ( )________________________________________________Outro(a)s 2. 7 - PARA COLETIVOS SEM CNPJ Nome do coletivo: Ano de Criação: Quantas pessoas fazem parte do coletivo? Nome completo e CPF das pessoas que compõem o coletivo: Anexar DECLARAÇÃO DE REPRESENTAÇÃO DE GRUPO OU COLETIVO (ANEXO IV) 2.8 ? VAI CONCORRER A COTAS? ( ) SIM ( ) NÃO 2.9 ? Se sim, indique qual assinalando APENAS UMA OPÇÃO ( ) Pessoa Negra ( ) Pessoa Indígena Anexar DECLARAÇÃO ÉTNICO -RACIAL (ANEXO V) 2. 10 - PARA PESSOA JURÍDICA Razão Social: Nome fantasia: CNPJ: Telefone: Email: Endereço da sede: CEP: Cidade/Estado: Nome do representante legal: CPF do representante legal: 2. 11 GÊNERO DO REPRESENTANTE LEGAL ( ) Mulher cisgênero ( ) Homem cisgênero ( ) Mulher Transgênero ( ) Homem Transgênero ( ) Pessoa Não Binária ( ) Não informar 2.1 2 RAÇA, COR OU ETNIA DO REPRESENTANTE LEGAL : ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Indígena ( ) Amarela 2.1 3 REPRESENTANTE LEGAL É PESSOA COM DEFICIÊNCIA - PCD? ( ) SIM ( ) NÃO 2. 14 CASO TENHA MARCADO "SIM", QUAL TIPO DE DEFICIÊNCIA? ( ) Auditiva ( ) Física ( ) Intelectual ( ) Múltipla ( ) Visual 2.1 5 AS PESSOAS JURÍDICAS PODEM CONCORRER ÀS COTAS, DESDE QUE PREENCHAM ALGUM DOS REQUISITOS ABAIXO, PREVISTOS NO EDITAL. Marque a opção que identifica o grupo, caso queiram concorrer às cotas. ( ) pessoa jurídica que possui quadro societário majoritariamente composto por pessoas negras (pretas e pardas) ou indígenas; ( ) pessoa jurídica que possui pessoas negras (pretas e pardas) ou indígenas em posições de liderança no projeto cultural; ( ) pessoa jurídica que possui equipe do projeto cultural majoritariamente composta por pessoas negras (pretas e pardas) ou indígenas; ( ) outras formas de composição que garantam o protagonismo de pessoas negras (pretas e pardas) e indígenas na pessoa jurídica ou no grupo e coletivo sem personalidade jurídica. 2.1 6 DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS Inserir declaração ou outro documento comprobatório da função desempenhada pelos membros que compõe a pessoa jurídica, juntamente com a autodeclaração étnico - racial (Anexo V), a fim de comprovar o requisito assinalado na questão anterior para concorrer às cotas. 3. DADOS DO PROJETO 3.1 ? Descrição do projeto Na descrição, você deve apresentar informações gerais sobre o seu projeto. Algumas perguntas orientadoras: O que você realizará com o projeto? Porque ele é importante para a sociedade? Como a ideia do projeto surgiu? Conte sobre o contexto de realização. 3.2 ? Objetivos do projeto Neste campo, você deve propor objetivos para o seu projeto, ou seja, deve informar o que você pretende alcançar com a realização do projeto. 3.3 - Perfil do público a ser atingido pelo projeto Preencha aqui informações sobre as pessoas que serão beneficiadas ou participarão do seu projeto. 3.4 ? Locais onde o projeto será executado Informe os espaços culturais e outros ambientes onde a sua proposta será realizada. 4. Medidas de acessibilidade empregadas no projeto Marque quais medidas de acessibilidade serão implementadas ou estarão disponíveis para a participação de pessoas com deficiência 4.1 ? Acessibilidade arquitetônica: Rotas acessíveis, com espaço de manobra para cadeira de rodas; Vagas de estacionamento para pessoas com deficiência; Piso tátil; Assentos para pessoas obesas; Rampas; Iluminação adequada; Elevadores adequados para pessoas com deficiência; Corrimãos e guarda -corpos; Banheiros femininos e masculinos adaptados para pessoas com deficiência; Outra ___________________ 4.2 ? Acessibilidade Comunicacional: Língua Brasileira de Sinais ? Libras Legendas Sistema Braille Linguagem simples Audiodescrição Sistema de sinalização ou comunicação tátil Textos adaptados para leitores de tela Outra: 4.3 ? Acessibilidade Atitudinal: Capacitação de equipes atuantes nos projetos culturais Formação e sensibilização de agentes culturais, público e todos os envolvidos na cadeia produtiva cultural Contratação de profissionais com deficiência e profissionais especializados em acessibilidade cultural Outras medidas que visem a eliminação de atitudes cap acitistas, cite: 5. Previsão do período de execução do projeto Data de início: Data final: 6. EQUIPE DO PROJETO Acrescentar mais linhas se necessário. Nome do profissional/empresa Função no projeto CPF CNPJ Pessoa negra? Sim/Não Pessoa indígena? Sim/Não Pessoa com deficiência? Sim/Não 7. Estratégia de divulgação Apresente os meios que serão utilizados para divulgar o projeto. 8. Contrapartida Neste campo, descreva qual contrapartida será realizada, quando será realizada, e onde será realizada. 9. Projeto possui recursos financeiros de outras fontes? Se sim, quais? Informe se o projeto prevê apoio financeiro tais como cobrança de ingressos, patrocínio e/ou outras fontes de financiamento. Caso positivo, informe a previsão de valores e onde serão empregados no projeto. 10. O projeto prevê a venda de produtos/ingressos? Informe a quantidade dos produtos a serem vendidos, o valor unitário por produto e o valor total a ser arrecadado. Detalhe onde os recursos arrecadados serão aplicados no projeto. 11. PLANILHA ORÇAMENTÁRIA Preencha a tabela informando todas as despesas indicando as metas/etapas às quais elas estão relacionadas. Acrescent ar mais linhas se necessário. Descrição do item Justificativa Unidade de medida Valor unitário Quantidade Valor total VALOR TOTAL DO PROJETO Exemplo de preenchimento da planilha: Descrição do item Justificativa Unidade de medida Valor unitário Quantidade Valor total Fotógrafo Profissional necessário para registro da oficina Serviço R$1.100,00 1 R$1.100,00 12. DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS Encaminhe junto a esse formulário os seguintes documentos: ? RG e CPF do proponente, se pessoa física. ? Webfólio que apresente informações precisas sobre a atuação profissional na área do audiovisual .