ANEXO II I EDITAL DE FOMENTO DEMAIS ÁREAS DA CULTURA FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO (Deverá ser preenchido através do formulário eletrônico disponibilizado no endereço: https://forms.gle/hpnbkcczlo7mndxn8 1. DADOS DO PROPONENTE 1.1 - NOME DO PROJETO 1.2 - NOME DO PROPONENTE 1.3 ? Informe a qualificação do proponente PESSOA FÍSICA COLETIVO SEM CNPJ REPRESENTADO POR PESSOA FÍSICA PESSOA JURÍDICA SEM FINS LUCRATIVOS (entidades, associações, etc.) PESSOA JURÍDICA COM FINS LUCRATIVOS (MEI, Individual, Ltda, etc.) 2. 1 - PARA PESSOA FÍSICA Nome Completo: Nome artístico/social (se houver): CPF: RG: Data de nascimento: E-mail: Telefone: Endereço completo: 2. 2 GÊNERO ( ) Mulher cisgênero ( ) Homem cisgênero ( ) Mulher Transgênero ( ) Homem Transgênero ( ) Pessoa Não Binária ( ) Não informar 2.3 RAÇA, COR OU ETNIA: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Indígena ( ) Amarela 2.4 VOCÊ É UMA PESSOA COM DEFICIÊNCIA - PCD? ( ) SIM ( ) NÃO 2.5 CASO TENHA MARCADO "SIM", QUAL TIPO DE DEFICIÊNCIA? ( ) Auditiva ( ) Física ( ) Intelectual ( ) Múltipla ( ) Visual 2.6 QUAL A SUA PRINCIPAL FUNÇÃO/PROFISSÃO NO CAMPO ARTÍSTICO E CULTURAL? ( ) Artista, Artesão(a), Brincante, Criador(a) e afins. ( ) Instrutor(a), oficineiro(a), educador(a) artístico(a) -cultural e afins. ( ) Curador(a), Programador(a) e afins. ( ) Produtor(a) ( ) Gestor(a) ( ) Técnico(a) ( ) Consultor(a), Pesquisador(a) e afins. ( )________________________________________________Outro(a)s 2. 7 - PARA COLETIVOS SEM CNPJ Nome do coletivo: Ano de Criação: Quantas pessoas fazem parte do coletivo? Nome completo e CPF das pessoas que compõem o coletivo: Anexar DECLARAÇÃO DE REPRESENTAÇÃO DE GRUPO OU COLETIVO (ANEXO IV) 2.8 ? VAI CONCORRER A COTAS? ( ) SIM ( ) NÃO 2.9 ? Se sim, indique qual assinalando APENAS UMA OPÇÃO ( ) Pessoa Negra ( ) Pessoa Indígena Anexar DECLARAÇÃO ÉTNICO -RACIAL (ANEXO V) 2. 10 - PARA PESSOA JURÍDICA Razão Social: Nome fantasia: CNPJ: Telefone: Email: Endereço da sede: CEP: Cidade/Estado: Nome do representante legal: CPF do representante legal: 2.11 GÊNERO DO REPRESENTANTE LEGAL ( ) Mulher cisgênero ( ) Homem cisgênero ( ) Mulher Transgênero ( ) Homem Transgênero ( ) Pessoa Não Binária ( ) Não informar 2.12 RAÇA, COR OU ETNIA DO REPRESENTANTE LEGAL: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Parda ( ) Indígena ( ) Amarela 2.13 REPRESENTANTE LEGAL É PESSOA COM DEFICIÊNCIA - PCD? ( ) SIM ( ) NÃO 2.14 CASO TENHA MARCADO "SIM", QUAL TIPO DE DEFICIÊNCIA? ( ) Auditiva ( ) Física ( ) Intelectual ( ) Múltipla ( ) Visual 2.15 AS PESSOAS JURÍDICAS PODEM CONCORRER ÀS COTAS, DESDE QUE PREENCHAM ALGUM DOS REQUISITOS ABAIXO, PREVISTOS NO EDITAL. Marque a opção que identifica o grupo, caso queiram concorrer às cotas. ( ) pessoa jurídica que possui quadro societário majoritariamente composto por pessoas negras (pretas e pardas) ou indígenas; ( ) pessoa jurídica que possui pessoas negras (pretas e pardas) ou indígenas em posições de liderança no projeto cultural; ( ) pessoa jurídica que possui equipe do projeto cultural majoritariamente composta por pessoas negras (pretas e pardas) ou indígenas; ( ) outras formas de composição que garantam o protagonismo de pessoas negras (pretas e pardas) e indígenas na pessoa jurídica ou no grupo e coletivo sem personalidade jurídica. 2.16 DOCUMENTOS COMPROBATÓRIOS Inserir declaração ou outro documento comprobatório da função desempenhada pelos membros que compõe a pessoa jurídica , juntamente com a autodeclaração étnico - racial(Anexo V), a fim de comprovar o requisito assinalado na questão anterior para concorrer às cotas. 3. DADOS DO PROJETO 3.1 ? Descrição do projeto Na descrição, você deve apresentar informações gerais sobre o seu projeto. Algumas perguntas orientadoras: O que você realizará com o projeto? Porque ele é importante para a sociedade? Como a ideia do projeto surgiu? Conte sobre o contexto de realização. 3.2 ? Objetivos do projeto Neste campo, você deve propor objetivos para o seu projeto, ou seja, deve informar o que você pretende alcançar com a realização do projeto. 3.3 Quais atividades e/ou produtos estão previstos no seu projeto? Podem ser marcadas mais de uma opção. ( ) Capacitação ( ) Concerto ( ) Documentário ( ) Espetáculo de dança ( ) Evento cultural ( ) Exposição ( ) Feira ( ) Festival ( ) Mostra ( ) Espetáculo Musical ( ) Oficina ( ) Teatro ( ) Outro: _______________________________. 3.4 Quais são as principais áreas de atuação do projeto? ( ) Arte de rua ( ) Artes visuais ( ) Circo ( ) Cultura Afro -brasileira ( ) Cultura Estrangeira (imigrantes) ( ) Cultura Indígena ( ) Cultura LGBTQIAP+ ( ) Cultura Negra ( ) Cultura Quilombola ( ) Cultura Tradicional ( ) Dança ( ) Humor e Comédia ( ) Meio ambiente ( ) Memória ( ) Música ( ) Patrimônio Imaterial ( ) Povos Tradicionais de Matriz Africana ( ) Produção Cultural ( ) Teatro ( ) Outra: _________________________________. 3.5 - Perfil do público a ser atingido pelo projeto Preencha aqui informações sobre as pessoas que serão beneficiadas ou participarão do seu projeto. 3.6 Sua ação cultural é voltada prioritariamente para algum destes perfis de público? ( ) Pessoas vítimas de violência ( ) Pessoas em situação de pobreza ( ) Pessoas em situação de rua (moradores de rua) ( ) Pessoas em situação de restrição e privação de liberdade (população carcerária) ( ) Pessoas com deficiência ( ) Pessoas em sofrimento físico e/ou psíquico ( ) Mulheres ( ) Gays, lésbicas, biss exuais, travestis, transgêneros e transexuais ( ) Povos e comunidades tradicionais ( ) Negros e/ou negras ( ) Ciganos ( ) Indígenas ( ) Não é voltada especificamente para um perfil, é aberta para todos 3.7 ? Locais onde o projeto será executado Informe os espaços culturais e outros ambientes onde a sua proposta será realizada. 4. Medidas de acessibilidade empregadas no projeto Marque quais medidas de acessibilidade serão implementadas ou estarão disponíveis para a participação de pessoas com deficiência 4.1 ? Acessibilidade arquitetônica: Rotas acessíveis, com espaço de manobra para cadeira de rodas; Vagas de estacionamento para pessoas com deficiência; Piso tátil; Assentos para pessoas obesas; Rampas; Iluminação adequada; Elevadores adequados para pessoas com deficiência; Corrimãos e guarda -corpos; Banheiros femininos e masculinos adaptados para pessoas com deficiência; Outra ___________________ 4.2 ? Acessibilidade Comunicacional: Língua Brasileira de Sinais ? Libras Legendas Sistema Braille Linguagem simples Audiodescrição Sistema de sinalização ou comunicação tátil Textos adaptados para leitores de tela Outra: 4.3 ? Acessibilidade Atitudinal: Capacitação de equipes atuantes nos projetos culturais Formação e sensibilização de agentes culturais, público e todos os envolvidos na cadeia produtiva cultural Contratação de profissionais com deficiência e profissionais especializados em acessibilidade cultural Outras medidas que visem a eliminação de atitudes capacitistas, cite: 5. Previsão do período de execução do projeto Data de início: Data final: 6. EQUIPE DO PROJETO Nome do profissional/empresa Função no projeto CPF CNPJ Pessoa negra? Sim/Não Pessoa indígena? Sim/Não Pessoa com deficiência? Sim/Não Acrescentar mais linhas se necessário. 7. Estratégia de divulgação Apresente os meios que serão utilizados para divulgar o projeto. 8. Contrapartida Neste campo, descreva qual contrapartida será realizada, quando será realizada, e onde será realizada. 9. Projeto possui recursos financeiros de outras fontes? Se sim, quais? Informe se o projeto prevê apoio financeiro tais como cobrança de ingressos, patrocínio e/ou outras fontes de financiamento. Caso positivo, informe a previsão de valores e onde serão empregados no projeto. 10. O projeto prevê a venda de produtos/ ingressos? Informe a quantidade dos produtos a serem vendidos, o valor unitário por produto e o valor total a ser arrecadado. Detalhe onde os recursos arrecadados serão aplicados no projeto. 11. PLANILHA ORÇAMENTÁRIA Preencha a tabela informando todas as despesas indicando as metas/etapas às quais elas estão relacionadas. Acrescent ar mais linhas se necessário. Descrição do item Justificativa Unidade de medida Valor unitário Quantidade Valor total VALOR TOTAL DO PROJETO R$ Exemplo de preenchimento da planilha: Descrição do item Justificativa Unidade de medida Valor unitário Quantidade Valor total Fotógrafo Profissional necessário para registro da oficina Serviço R$1.100,00 1 R$1.100,00 12. DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS Encaminhe junto a esse formulário os seguintes documentos: ? RG e CPF do proponente, se pessoa física. ? Web fólio que apresente informações precisas sobre a atuação profissional na área do audiovisual .